La pérdida de donantes era muy importante y frecuentemente acudían con estudios analíticos posteriores realizados por sus médicos de cabecera en los que la serología para hepatitis y las transaminasas hepáticas eran completamente normales. No se había hallado la causa de la alteración hepática. Se atribuyó a infecciones virales no relevantes para la donación de sangre, medicamentos, ingesta de alcohol, etc
Actualmente, los métodos diagnósticos son más sensibles y específicos de lo que lo eran a principios de los años 90. Los métodos de escrutinio para la hepatitis C (enzimainmunoanálisis, quimioluminiscencia, ELISA) y la PCR-VHC son capaces de detectar el 99.9% de las donaciones contaminadas con el virus de la hepatitis C.
Por todo ello, se decidió estudiar la posibilidad de recuperar a estos donantes pero con la seguridad transfusional adecuada.
El objetivo era demostrar que aceptar donantes rechazados previamente por GPT elevada no aumentaba el riesgo postransfusional de infección por el virus de la hepatitis C. Se trataba de recuperar al mayor número de donantes de sangre voluntarios, ya que el déficit de sangre es casi permanente en nuestro medio.
La hipótesis alternativa era que un donante de sangre que presenta una GPT>80 UI/L no tiene más probabilidades que otro que no la tiene, de padecer infección por el virus de la hepatitis C. Siendo la hipótesis nula que el riesgo transfusional de infección por el virus de la hepatitis C aumentaba por aceptar a los donantes con GPT>80 UI/L.
Se inició por tanto un estudio de casos controles de los donantes rechazados por GPT elevada en el banco de sangre de Cantabria sometidos a protocolo de reentrada desde el año 1996 hasta el 2000. También se podría haber realizado un estudio de cohortes, tomando grupos de donantes y viendo si desarrollaban con el tiempo alteraciones bioquímicas o una infección por VHC pero éstos no eran tan prácticos ni factibles ya que no se estudia una exposición sino, una alteración bioquímica que puede estar en relación o no con una infección. También se podría haber hecho un estudio de prevalencias, que mide la presencia de una exposición y una enfermedad en un mismo momento, y luego relaciona prevalencias de enfermedad en expuestos y no expuestos, ya que tras el año de espera para la reentrada, no hubo seroconversiones nuevas para VHC.
El tamaño de la muestra fue de todos los casos detectados durante los años 96 a 2000 de donantes de sangre con GPT> 80 UI/L y los restantes donantes sin alteraciones de la GPT fueron los controles para la infección por VHC. Así, se encontraron 744 donantes con GPT > 80 UI/L de un total de 14500 donantes en activo durante esos años. Considero que el tamaño fue adecuado para establecer una conclusión estadística. El error estándar y el intervalo de confianza dependen del tamaño de la muestra, si ésta es pequeña aumenta el intervalo de confianza. En general, a mayor tamaño muestral mayor precisión.
Como todos los sujetos proceden de la población de donantes de sangre de Cantabria, el sesgo de autoselección está presente. Para nuestro estudio no es impedimento ya que las conclusiones del estudio van dirigidas a la misma población. Otros sesgos en la selección de sujetos son: sesgo de la supervivencia selectiva, ya que los donantes con GPT elevada son excluidos temporalmente para la donación y esto implica muchas veces la pérdida de estos donantes, el sesgo de inclusión/exclusión, el sesgo de detección, ya que a los donantes que presentan GPT elevada se les realiza más pruebas dirigidas a la detección de infección, sesgo de ambigüedad temporal ya que la GPT alterada puede estar relacionada con la infección por VHC.
Sesgo por parte del observador: poca importancia tiene en este estudio la valoración del observador ya que, se analizan datos bioquímicos y serológicos que son objetivos aunque sí es posible el sesgo en la recogida de datos.
las pruebas diagnósticas: la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas se estudia en el apartado correspondiente de este trabajo. Son posibles los errores mecánicos de los equipos utilizados para las analíticas, de escala o problemas analíticos, errores en el procesamiento de los datos, etc. pero todos éstos se hacen mínimos gracias a seguir los procedimientos de actuación para el procesamiento de datos en el banco de sangre, la calibración de los aparatos y a que las medidas están estandarizadas para todos los sujetos.
respuesta del donante: se incluyen los datos aportados por el donante durante una entrevista personal y confidencial pero no tanto con el ánimo de detección de infección sino de posible causa de la alteración bioquímica (toma de medicamentos, infecciones recientes, hábitos sociales y alimentarios, enfermedades, etc). Si fue un sesgo importante la mala respuesta de los donantes a la reevaluación pasado un año de la baja temporal por GPT elevada, ya que supone una alta tasa de abandonos.
Todos estos sesgos se han tratado de minimizar utilizando aparatos calibrados, siguiendo un protocolo de recogida de datos entre dos o más personas para evitar los errores en el procesamiento, recordando la reevaluación a los donantes pendientes mediante carta, la base poblacional es la misma y los criterios de selección de donantes aplicados a todos ellos son iguales, la detección de anticuerpos o PCR de virus de la hepatitis C era independiente de la detección de GPT, etc
Como ya he dicho, este estudio no fue un ensayo clínico aleatorio pero si lo hubiese sido, se habría intentado asignar los sujetos a ciegas y al azar para evitar el mayor número de sesgos posibles.
Teniendo en cuenta los siguientes datos, se calculó la Odds Ratio.
| GPT | Casos | Controles | Total |
| > 80 UI/L | 4 | 740 | 744 |
| normal | 221 | 13535 | 13756 |
| Total | 225 | 14275 | 14500 |
siendo la Odds Ratio de exposición entre los casos de: 4/221= 0.018
la Odds Ratio de exposición entre los controles de: 740/13535= 0.054
la Odds Ratio de enfermedad entre los expuestos: 4/740= 0.0054
la Odds Ratio de enfermedad entre los no expuestos: 221/ 13535= 0.016
la Odds Ratio: 4 x 13535 / 740 x 221= 0.33, según este dato presentar una GPT> 80 UI/L protegería de infectarse con el virus de la hepatitis C.
LC (95%)= OR Exp (+1.96x Raíz cuadrada de VAR)= 0.33+ 0.99
La Odds Ratio se aproxima al Riesgo Relativo ya que la enfermedad tanto en un grupo como en otro se presenta en menos de un 5%, la cohorte es fija y el periodo de observación cubre todo el tiempo de riesgo de interés.
La c2de M-H es de 4 - (225x744/14500) / Raíz cuadrada de 225x14275 x 744 x 13756 / 145002 x 14499 = -2.302. La probabilidad correspondiente es p>0.1, asociación no significativa. Esto significa que la asociación se debe al azar, por tanto, no hay relación entre la GPT> 80 UI/L y la infección por VHC. Así que se rechaza la hipótesis nula.
El error tipo II o b es el que se comete cuando las observaciones muestrales no permiten demostrar la existencia de una significación estadística a pesar de que existe una asociación o diferencia verdadera en la población. Asumimos que no se ha cometido por el elevado número de sujetos a pesar de que no se calculó.
No se cumplen los tres criterios de causa contribuyente o causa que forma parte de una causa suficiente: 1) no existe asociación entre la GPT> 80 UI/L y la infección por VHC, 2) la alteración de la GPT no precede en el tiempo a la infección por VHC y 3) al alterar el nivel de las transaminasas, no se modifica la probabilidad de que aparezca el efecto.
Para que una causa sea necesaria debe estar presente inevitablemente para que se produzca el efecto. Para que sea suficiente debe producir el efecto inevitablemente cuando se presenta. Esto no se observa en la alteración de las transaminasas para la infección de la hepatitis C, sino que la causa necesaria y suficiente sería el virus de la hepatitis C.
El proceso de observación no afectó al desenlace ya que no se observa una mayor detección de anticuerpos entre los sujetos con alteración de las transaminasas como era de esperar.
Pudo cometerse una clasificación incorrecta de enfermos y/o expuestos que provoca una estimación errónea. Podría existir un error de clasificación diferencial debido al mayor número de pruebas realizadas en los individuos con GPT>80 UI/L que en los controles o una mayor tendencia por parte del observador a realizar dicho diagnóstico pero este error iría en contra de nuestro objetivo y además considerada la alta sensibilidad y especificidad de las pruebas simples, no sería mucho mayor en paralelo. No se observa una clasificación indebida no diferencial y la prueba es que el valor no se acerca a 1.
No se realizó un estudio estratificado por niveles de alteración de la GPT, edad, sexo, estatus socioeconómico etc porque los cuatro casos de anticuerpos positivos para el virus de la hepatitis C que aparecieron entre los individuos con GPT> 80 UI/L no presentaban características comunes y los valores de la GPT siempre se mantuvieron entre 81 y 400 UI/L, sin observarse grandes diferencias entre los valores.