VIGILANCIA

La finalidad de la vigilancia epidemiológica es el control temprano de la enfermedad en la comunidad por lo que supone un conjunto de actividades que toma como base la observación epidemiológica de la comunidad.

En este caso, se propone un sistema de vigilancia epidemiológica para el control de las enfermedades transmisibles a través de las transfusiones y evitar que ocurra de nuevo un contagio masivo como en el caso de la hepatitis C o el VIH en los hemofílicos. Los dos casos anteriores ilustran perfectamente la gravedad de estos contagios cuando se llegan a producir y la importancia de su prevención en términos económicos, de salud pública y medios sanitarios.

Evidentemente, no se pueden detectar virus que aún no se conocen pero se puede estar atento a la aparición de nuevos síndromes infecciosos en los transfundidos de modo que, el tiempo de respuesta preventiva se acorte lo máximo posible. Tampoco es posible detectar un virus conocido al 100%, debemos tener en cuenta el periodo ventana y los errores de los analizadores (falsos negativos y positivos ).

El médico responsable del banco de sangre informa por escrito de la infección al centro de transfusiones correspondiente. Aportando información sobre las donaciones recibidas y en que fechas. Estos datos están registrados en la historia del receptor y en el banco de sangre. El cuestionario a rellenar:

Datos de detección directa del virus en el receptor (PCR cuali-cuantitativa).

Datos de detección indirecta o serológica del virus en el receptor (técnica, analizador, resultados, valor de los controles positivos y negativos, punto de corte de la calibración, controles de calidad utilizados)

Situación previa del receptor a la transfusión: seronegativo, seropositivo, desconocida

Cantidad de unidades transfundidas y tipo de hemoderivados

Fecha de las transfusiones

Número de las unidades transfundidas

Estado inmunitario del donante: inmunodeprimido o no.

Todos estos datos están disponibles una vez que se ha detectado la infección pero esto no siempre es posible ya que, como este tipo de infecciones son subclínicas, el receptor infectado tarda tiempo en acudir a consultar por los síntomas de una infección e incluso puede llegar a no consultar si la infección no le llega a provocar ningún trastorno en su estado de salud.

Este posible error en cuanto a pérdida de información se puede evitar si el médico de cabecera de los receptores de transfusiones les realizan analíticas periódicas para la detección de enfermedades transmisibles vía sanguínea. Esta modificación incrementaría la sensibilidad del sistema de hemovigilancia pero supondría un aumento del coste y de la demanda asistencial, además de que generaría inquietud entre los receptores de hemoderivados, la mayor parte de las veces injustificadamente. Así, no se considera necesario modificar el mecanismo de producción de datos.

Se debe seguir hacia atrás el flujo de la donación y estudiar a los donantes implicados. Por ello, es necesario conocer el número identificativo de las unidades de hemoderivados transfundidas al receptor contagiado. Estas unidades deben trazarse en el centro de transfusiones del que procedían. La trazabilidad es una práctica consolidada actualmente en los centros de transfusión, de modo que el sistema informático guarda el destino de cada unidad desde 1992. Así, se confirma que fueron entregadas al centro sanitario que comunica el contagio y se localiza a los donantes. Estos datos deben estar registrados, informáticamente o en papel dependiendo de la fecha de la donación pero, al mismo tiempo, deben tratarse con la máxima confidencialidad.

Los donantes implicados pueden seguir en activo o no. Como los resultados analíticos de las donaciones también están registrados, se comprobará que todos los datos serológicos son negativos. En la siguiente donación que realice el donante, se hacen también las pruebas confirmatorias para el virus. Si todo es negativo, a estos donantes no se les hace más pruebas y se consideran sanos.

Si no han vuelto a donar y aunque los resultados serológicos registrados de la donación implicada sean negativos, se debe localizar al donante mediante teléfono o correo con acuse de recibo y citarle en el centro donde donó. Durante la entrevista sobre su estado de salud actual y conductas de riesgo relacionadas con virus de transmisión sanguínea, se le extrae una muestra. Esta muestra será testada para el tipo de infección en cuestión (hepatitis) tanto mediante pruebas de escrutinio como confirmatorias.

Si no se pudiese localizar al donante o éste no acudiese, se analizaría la muestra congelada de dicha donación (seroteca) con las mismas pruebas (escrutinio y confirmatorias) si hubiese suficiente cantidad o sólo para las confirmatorias en caso contrario. Se ha de tener en cuenta que los resultados serológicos negativos en su momento pueden no reproducirse ya que estos se suelen solicitar años después y la tecnología (analizador) haber mejorado, siendo más sensible.

En el caso de que se localice algún posible donante transmisor, se genotipa el virus para confirmar la fuente de la infección si es posible. Aceptándose si coinciden ambos genotipos y desestimándose si no concuerdan.

En el caso de que se confirme la transmisión, se comunicará a los centros sanitarios receptores las unidades implicadas para que se avise a los receptores y se les estudie.

También puede ocurrir a la inversa: detectar la seroconversión para una infección transmisible de un donante de sangre habitual. Esto obliga a descartar la infección de los receptores de las unidades previas correspondientes a ese donante, que podrían haber estado en periodo ventana.

El responsable del centro de transfusiones del área correspondiente debe informar a todos los receptores, por escrito, incluido el centro de procesamiento de plasma del tipo de infección y de los números de las unidades donadas por ese donante.

Tras esta información, los centros receptores retirarán las unidades que aún estén disponibles y se estudiará a los receptores de dichas unidades para descartar la infección. Si en alguno de ellos se detecta infección, se le ofrecerá seguimiento médico y tratamiento si precisa. Si el contacto es muy reciente y hay posibilidad de administrar gammaglobulina específica, se le aplicará el tratamiento preventivo secundario al receptor.

Todos estos datos deben introducirse en el sistema automatizado de vigilancia epidemiológica. Tras análisis de los resultados, se tomarán medidas (salida) tipo: modificación en la selección de donantes, técnicas de detección de infección, inactivación viral, cuarentena, etc.

No es necesario el flujo de información continuo entre los centros ya que, las frecuencias de las transfusiones no lo justifican. Sin embargo, sí es importante que se controle la aparición de un aumento de frecuencia, nuevas infecciones, .... Así, la unidad espacial sería las áreas correspon- dientes a cada centro de transfusión y la temporal no se define, ya que la comunicación de estos casos debe ser inmediata para evitar nuevos contagios. La mejor manera de lograr esto sería que el mismo sistema de comunicación fuese el de introducción de datos en el sistema automatizado, es decir, una red entre todos los implicados en la que se pudiese entrar y modificar datos mediante clave autorizada. La valoración de los datos se realizaría regionalmen- te cada 6 meses y a nivel nacional, anualmente con el fin de evaluar si la tasa de incidencia acumulada observada se ajusta a lo esperado u observado en periodos anteriores de modo que si se encuentra un valor superior se pongan en marcha las medidas de actuación. El cálculo del error relativo de pronóstico (ERP) se hará según la fórmula:

La prevalencia en España para la Hepatitis C entre los donantes de sangre es del 1-2% y para la hepatitis B es del 4%.

Las pruebas de laboratorio utilizadas tanto para el diagnóstico como para el escrutinio de las donaciones pueden ser directas e indirectas. Las primeras detectan el virus o parte del mismo mientras que las segundas detectan anticuerpos contra ellas. Actualmente, son obligatorias las segundas para el escrutinio de la sangre por lo que será a las que me refiera. Asi, la detección anticuerpos anti-VHC tiene:

Estas pruebas están dirigidas a los virus conocidos y habituales causantes de la hepatitis postransfusional, pero si surge un nuevo virus o una mutación que se escape a la detección standard, la sensibilidad y la especificidad disminuirían. Esto alteraría totalmente el diagrama de circulación ya que, se observarían síndromes infecciosos sin detección de virus, es decir no habría un aumento de circulación de virus pero sí de casos.

Teniendo en cuenta que el virus de la hepatitis C es altamente mutagénico, una persona aunque tenga anticuerpos anti-VHC por un contacto previo, no se considera protegida frente a la infección. Se siguen considerando susceptibles. Sin embargo, la vacuna contra la hepatitis B sí existe y se administra actualmente a la población mayoritariamente, considerándose población protegida la que presenta un nivel de anticuerpos anti-HBs > 10 UI/ml. Nivel de anticuerpos requerido por consenso para la protección ante el virus. Pero si apareciese una mutación del virus de la hepatitis B no neutralizable por estos anticuerpos, el receptor seguiría siendo susceptible de enfermar, lo que obligaría a modificar el diagrama de resistencia.

Si la tasa acumulada de consultas por síndromes infecciosos postransfusionales se mantiene elevada por encima del umbral de epidemia durante un tiempo, digamos un año, generalmente los diagramas de circulación y de resistencia también estarían alterados, el de circulación expresaría un aumento de agentes causales (virus de la hepatitis) y el de resistencias indicaría una menor protección de la población frente a la misma o aunque presente un nivel adecuado, susceptibilidad de infección, por lo que ese nivel sería modificado y no valdría.

A la inversa, si detectamos un aumento de la circulación y una disminución de las resistencias, se verá un aumento de la tasa acumulada de consultas por síndromes infecciosos.

La información sobre estos factores sólo se puede conseguir a través de entrevista confidencial con el sujeto, no existe un canal de información continuo asequible. Esta es la razón de que se pregunten estas cuestiones en la selección de donantes, por lo que se rechaza a los que tiene alguno de estos factores y así se disminuye el riesgo de infección y posterior transmisión. En consecuencia, entre los donantes de sangre estos factores son prácticamente inexistentes. Por ello, no hay que establecer una vigilancia especial a este respecto en esta población.

La selección de donantes, evitando los que tienen factores de riesgo, y el escrutinio de la sangre para enfermedades transmisibles.

Posteriormente, contamos con la detección precoz de infecciones en los receptores y la exclusión de donantes los donantes implicados.

El estudio de los receptores de donaciones previas de un donante con infección activa excluído, para descartar que estuviese en periodo ventana en la donación previa.

Las actuaciones posibles son: exclusión definitiva de los donantes implicados, retirada de hemoderivados contaminados aún sin transfundir y aplicar medidas preventivas secundarias (gammaglobulina, fármacos antivirales) a los receptores cuando esté indicado.

Las dudas en cuanto a este sistema con el fin de mejorar la detección, prevención y el tratamiento las dirigiría hacia:

Las propuestas de medidas de intervención (salida) son: administrar gammaglobulina, administrar vacuna a la población susceptible, enviar al especialista de digestivo, alarma de epidemia, restringir las transfusiones al mínimo vital imprescindible, excluir al donante. Para lo cual las entradas necesarias son: volumen de la población, cantidad de casos notificados en el grupo y resultados de las pruebas etiológicas en el grupo, por cepas de los agentes biológicos causales.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA